ATTUALI INDICAZIONI DELLA VIDEOCHIRURGIA IN ETÁ PEDIATRICA

Abstract:

La laparoscopia ha avuto negli ultimi anni un grande sviluppo in Chirurgia Pediatrica, passando da semplici procedure diagnostiche a complessi interventi operatori.
Molti sono i centri che hanno introdotto tale metodica nella loro pratica clinica giornaliera, pur tuttavia i risultati non sempre sono soddisfacenti e ciò dipende da un lato dalle indicazioni non sempre corrette e dall’altro dall’esperienza di coloro che effettuano l’intervento laparoscopico.
Pertanto da un lato vengono illustrate le principali indicazioni della videochirurgia (laparoscopia, toracoscopia e retroperitoneoscopia) soprattutto nell’ambito della patologia dell’apparato digerente ed urinario e dall’altro vengono forniti alcuni principi non solo di tecnica che dovrebbero essere seguiti da tutti coloro che praticano la videochirurgia in età pediatrica.
Infatti anche dai dati forniti dalla letteratura internazionale si evince
che la “learning curve” in laparoscopia è più lunga rispetto alla chirurgia a cielo aperto e pertanto è necessario che coloro che si avvicinano alla videochirurgia abbiano non solo una precisa conoscenza delle patologie chirurgiche pediatriche ma anche un valido training sperimentale.
Dopo la prima descrizione di Philippe Mouret di Lione nel 1987, che realizzò la prima colecistectomia laparoscopica in un adulto, la videochirurgia ha avuto un grande sviluppo anche in Chirurgia Pediatrica 4-9.
Ciò é dovuto, sia al successo che la laparoscopia ha avuto negli adulti ma soprattutto allo sviluppo tecnologico ed alla miniaturizzazione degli strumenti che si è avuto negli ultimi anni. Pur tuttavia in quanto concerne le indicazioni della laparoscopia operativa in età pediatrica, oggi non esistono in letteratura ampie casistiche al riguardo che consentano di identificare in maniera critica il suo impiego.
Per questo motivo gli autori, sulla base della loro quindicennale esperienza e sulla base di un’analisi della letteratura internazionale, dopo una breve descrizione della tecnica e dei vantaggi della videochirurgia, esamineranno nel testo i principali aspetti delle procedure convalidate clinicamente.

Che cos’è la videochirurgia

La videochirurgia raggruppa una serie di tecniche chirurgiche (laparoscopia, toracoscopia e retroperitoneoscopia) che consentono di effettuare degli interventi chirurgici all’interno dell’addome e del torace attraverso delle cannule chiamate trocar del diametro di 3-5 mm.
La tecnica videochirurgica più conosciuta è la laparoscopia che permette di effettuare degli interventi all’interno della cavità addominale, prevalentemente su organi dell’apparato digerente.
Dal punto di vista tecnico per realizzare un intervento in laparoscopia sono necessari due trocars (generalmente se ne usano 3). Il primo trocar viene posizionato all’ombelico e serve ad introdurre un ottica che illumina l’interno della cavità addominale grazie ad un cavo a luce fredda, ed è collegata ad una microtelecamera che consente di vedere l’immagine proveniente dall’ottica su un video monitor (Fig.1). Il secondo ed eventualmente il terzo trocar servono ad introdurre gli strumenti operatori (pinze, forbici, portaghi, etc.) necessari per eseguire gli interventi chirurgici.
In videochirurgia si possono praticamente eseguire tutti gli interventi che vengono realizzati abitualmente con la laparotomia.
I vantaggi della videochirurgia sono molteplici. Innanzitutto una maggiore precisione dell’intervento grazie alla magnificazione dell’immagine ed all’effetto “zoom” offerto dalla telecamera.
Un secondo vantaggio è legato al minor traumatismo sulla parete addominale, infatti il dolore proveniente da una incisione di 3 mm è comparabile a quello di una puntura di un ago.
E’ questo rappresenta un grande vantaggio per la ripresa della canalizzazione, infatti quando il paziente non ha dolore nel post-operatorio canalizza subito e può essere dimesso rapidamente.
La videochirurgia ha anche minori complicanze legate all’intervento rispetto alla laparotomia che abitualemente presenta un 5-10% di occlusioni intestinali postoperatorie.
Non da ultimi il vantaggio estetico, infatti la videochirurgia lascia delle cicatrici praticamente invisibili e questo rappresenta un grosso vantaggio soprattutto per il sesso femminile.

La Chirurgia Antireflusso nei pazienti con RGE refrattario alla terapia medica, può essere considerata una delle principali indicazioni alla laparoscopia in età pediatrica. 11-13. L’indicazione per il trattamento laparoscopico nei pazienti con RGE richiede un completo ed accurato studio preoperatorio che include esofagogramma, Ph-metria, endoscopia e manometria. Un precedente intervento chirurgico od una gastrostomia non sono una controindicazione all’intervento laparoscopico4. Noi crediamo che entrambe le fundoplicazio, la Nissen a 360° o la Toupet a 270°(Fig.2) sono molto valide nel trattamento dei bambini con RGE. La scelta della tecnica dipende dall’operatore e dall’indicazione all’intervento ma è indipendente dall’età del paziente. In caso di dismotilità esofagea o nei pazienti operati alla nascita di atresia esofagea, una fundoplicatio parziale sec. Toupet sembra essere preferibile. Nei pazienti neurologici che richiedono una fundoplicatio in associazione ad una gastrostomia, quest’ultima può essere realizzata contestualmente alla fundoplicatio sempre per via videochirurgica. Il grosso vantaggio della laparoscopia nei pazienti con RGE, innanzitutto deriva dalla maggiore precisione dell’intervento chirurgico legato alla migliore visione ed alla magnificazione delle strutture anatomiche in laparoscopia. Inoltre il post-operatorio dei pazienti é praticamente indolore é sopratutto più breve, infatti dopo una fundoplicatio laparoscopica il paziente viene dimesso in terza giornata contro i 10 giorni di degenza dopo un intervento di fundoplicatio eseguito per via laparotomica.

L’ appendicectomia video-assistita è largamente adottata in età pediatrica nei pazienti con appendicopatia 12. L’intervento viene realizzato con un solo trocar posizionato al livello dell’ombelico, l’appendice viene identificata ed estratta all’esterno della cavità addominale attraverso l’ombelico (Fig.3). L’appendicectomia viene eseguita al di fuori della cavità addominale con il vantaggio di non aver inciso l’addome ad eccezione dell’incisione ombelicale di circa 10-mm. Questa tecnica é possibile grazie all’uso di un’ottica operativa da 10-mm, dotata di un canale operativo da 5-mm dove viene introdotto una pinza atraumatica da 450-mm di lunghezza.
L’appendicectomia videoassistita combina i vantaggi della laparoscopia e della chirurgia a cielo aperto. Infatti l’appendicectomia realizzata fuori dalla cavità addominale permette di realizzare l’inversione del moncone appendicolare residuo confezionando una borsa di tabacco , diminuendo in questo caso la possibilità di complicanze infettive.
In caso di appendice perforata o di peritonite, si preferisce aggiungere altre due cannule da 5-mm e completare la procedura totalmente in laparoscopia.

In caso di un bambino con un testicolo non palpabile, la laparoscopia viene considerata l’indagine di prima scelta: la laparoscopia diagnostica infatti è considerata la tecnica più sensibile per identificare la posizione di un testicolo intraddominale. Il vantaggio della laparoscopia é quello di poter identificare esattamente la posizione del testicolo, anche quando questo si trova in posizioni anomale come ad esempio dietro alla vescica (Fig. 4)o al di sotto del rene. Una volta identificato il testicolo a secondo della sua posizione il chirurgo sceglierà la procedura chirurgica laparoscopica più adeguata da impiegare. In caso di testicolo alto, cioè lontano dal canale inguinale, l’intervento di Fowler-Stephens sembra essere l’intervento di orchidopessi più utilizzato. Esso viene realizzato in due tempi e consiste nel sezionare i vasi spermatici, che rappresentano l’ostacolo all’abbassamento del testicolo, ed in seguito a portare il testicolo nello scroto grazie alla neovascolarizzazione proveniente dai vasi deferenziali. In caso di testicolo intraddominale basso situato a contatto dell’anello inguinale interno, l’orchidopessi videoassistita senza sezionare i vasi spermatici sembra dare ottimi risultati 2-8.
In caso di atrofia testicolare, l’ orchiectomia può essere facilmente realizzata in laparoscopia.

La varicocelectomia in caso di varicocele sinistro è un’altra procedura routinariamente adottata nei bambini. L’intervento è estremamente semplice e consiste nella legatura e nella sezione della vena spermatica (tecnica di Ivanissevich) interna responsabile del reflusso e della conseguente sintomatologia.
Un gran numero di pubblicazioni riportate nella letteratura internazionale, mostrano che i risultati dell’intervento di varicocelectomia per via laparoscopica è assolutamente comparabile alle procedure chirurgiche tradizionali o all’embolizzazione3-4-5.
Per quel che riguarda la tecnica chirurgica utilizzata, noi crediamo che la legatura di vena ed arteria è preferibile alla legatura della sola vena spermatica, sebbene l’intervento di Palomo sia gravato da un incidenza non trascurabile di idroceli rispetto a quello di Ivanissevich.

La Colecistectomia è routinariamente realizzata in età pediatrica, anche se la colelitiasi è abbastanza rara in età pediatrica. 6-7
Per realizzare questo intervento vengono utilizzati 4 trocars del diametro di 5-mm (Fig5). L’intervento consiste nell’ identificare la colecisti, sezionare tra clips il dotto cistico e l’ arteria cistica e di rimuovere la colecisti dopo averla scollata dal suo letto epatico.
Per evitare complicanze iatrogene è molto importante identificare la giunzione tra il dotto cistico e la via biliare principale che spesso può essere danneggiata da operatori laparoscopici non esperti con gravi conseguenze per il malato.
La colecisti viene rimossa a fine intervento dall’orifizio ombelicale, dopo aver estratto i calcoli dal suo lume grazie all’uso di una pinza atraumatica.
Le cisti ovariche sono le più comuni masse ovariche riscontrate nei neonati di sesso femminile 14. La regressione spontanea delle cisti occorre con una frequenza del 25-50 % dei casi specialmente per le cisti di piccole dimensioni. Le complicanze pre e postnatali delle cisti ovariche sono comuni e consistono in sanguinamento intracistico, torsione della cisti (Fig.6), amputazione della cisti. In caso di cisti di grosse dimensioni (diametro > 40 mm) l’intervento laparoscopico è giustificato.
L’intervento più comunemente realizzato e la rimozione della parete cistica , preservando il parenchima ovarico, tale procedura chiamata : cistectomia intraperitoneale è realizzata quando il parenchima ovarico è in buone condizioni ed è evidenziabile un piano di clivaggio tra la cisti e l’ovaio sano, al contrario se il parenchima ovarico è distrutto è preferibile realizzare l’ovariectomia.
Le occlusioni intestinali da aderenze sono il possibile esito di ogni laparotomia. La loro incidenza varia, in accordo con vari autori tra il 5 ed il 70 %. Queste aderenze sono formate da briglie di fibina che ancorano le anse intestinali alla parete addominale. In molti casi il solo sintomo è rappresentato da i dolori addominali ricorrenti, sebbene a volte la prima evidenza clinica è rappresentata da una vera occlusione intestinale.che richiede un intervento chirurgico immediato. In caso di dolori addominali ricorrenti o in caso di occlusione la sezione delle aderenze per via laparoscopica è indicata.4-10 L’intervento di lisi che consiste nel coagulare e sezionare le aderenze sotto visione (Fig. 7), è di semplice esecuzione e causa un arapida ripresa del transito intestinale con immediata scomparsa della sintomatologia.

La splenectomia è considerata un’altra procedura avanzata che può essere realizzata in laparoscopia.
La tecnica consiste nell’isolare e sezionare tra clips i vasi splenici, nel liberare la milza dalle aderenze posteriori, nel posizionare la milza in un sacchetto ed estrarla a pezzi dall’ombelico senza realizzare un’ampia laparotomia. Le indicazioni nel bambino sono rappresentate da patologie ematologiche come la talassemia o la sferocitosi non controllabili con la sola terapia medica. Noi crediamo, dopo un’ampia esperienza di splenectomia laparoscopica, che l’indicazione alla laparoscopia esista se le dimensioni della milza non eccedono i 500/600 gr, per milze più grandi noi pensiamo che una mini-laparotomia sottocostale sia preferibile.

L’ernia inguinale congenita rappresenta un’indicazione principe della chirurgia pediatrica a cielo aperto. Pur tuttavia nella cura di questa patologia la laparoscopia gioca un ruolo molto importante. Innanzitutto in caso di ernia inguinale monolaterale, si può effettuare il controllo laparoscopico controlaterale, per evidenziare la presenza di un’ernia inguinale dall’altro lato anche se clinicamente silente. Al contrario la laparoscopia rappresenta l’indicazione principe nel trattamento delle ernie inguinali recidive. In questo caso l’intervento laparoscopico permette di realizzare un’ernioraffia dall’interno dell’addome senza aprire il canale inguinale già indebolito dal precedente intervento a cielo aperto.
Altre indicazioni
Esistono oltre a quelle sovraelencate ancora un gran numero di indicazioni alla videochirurgia, che non abbiamo esposto nel testo per esigenze di brevità. Esse verranno indicate nella Tabella 1 in modo da dare al lettore un idea più completa degli interventi realizzati in videochirurgia in età pediatrica.

Discussione
La videochirurgia e la laparoscopia in particolare presentano un gran numero di vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale per via laparotomica, tuttavia analizzando la letteratura internazionale, si evidenzia che la curva di apprendimento della tecnica laparoscopica é più lunga rispetto alla chirurgica tradizionale e quindi il successo delle procedure dipende grandemente dall’esperienza laparoscopica del chirurgo che le realizza13. Per questo motivo é preferibile indirizzare i pazienti con indicazioni alla laparoscopia nei centri che hanno una lunga esperienza con questa metodica, per garantire un’alta percentuale di successo dell’intervento con una bassa percentuale di complicanze.
Grazie al sempre maggiore sviluppo tecnologico attualmente sono disponibili sul mercato strumenti chirurgici sempre più sottili del diametro inferiore ai 3 mm (1,7-2-2,7) che consentono di ridurre ulteriormente il trauma già minimo sulla parete addominale.
Alcuni studi randomizzati pubblicati in letteratura internazionale hanno dimostrato che alcuni interventi laparoscopici (plastica antireflusso, colecistectomia, orchidopessi laparoscopica per testicoli intraaddominali) sono considerati attualmente la tecnica “gold standard” pe il trattamento di molte patologie.
Inoltre gli interventi laparoscopici sono più graditi ai pediatri ed ai genitori (rispetto agli interventi a cielo aperto) che sottopongono più volentieri i bambini all’intervento considerando la maggiore precisione dell’intervento, il decorso postoperatorio senza dolore e la degenza estremamente breve.
Un altro futuro sviluppo della videochirurgia è rappresentato dalla chirurgia robotica che si sta affiancando in questi anni alla laparoscopia permettendo una maggiore precisione nel movimento degli strumenti e la possibilità di lavorare in spazi sempre più ristretti.
In conclusione, si può affermare che oggi all’inizio del terzo millennio la laparoscopia rappresenta una procedura valida ed efficace da realizzare nei pazienti pediatrici. Riguardo alle indicazioni, nei prossimi anni, nuove indicazioni saranno disponibili e casistiche più ampie saranno pubblicate e questo certamente permetterà di standardizzare nuove tecniche e di curare un gran numero di patologie.
La corretta indicazione all’intervento chirurgico rimane tuttavia la base per la riuscita dell’intervento laparoscopico e quindi la collaborazione e interazione tra pediatra di famiglia e chirurgo pediatra rappresenterà un aspetto indispensabile per il successo terapeutico della laparoscopia.

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Tavola 1 : Altre indicazioni o interventi realizzati in videochirurgia
• Nefrectomia
• Pieloplastica
• Surrenalectomia
• Cardiasmiotomia per acalasia
• Malrotazione Intestinale
• Asportazione di diverticolo di Meckel
• Duplicazione Intestinale
• Malattia di Hirschsprung
• Colectomia Totale
• Ernia Diaframmatica
• Resezioni polmonari
• Masse mediastiniche
• Atresia dell’esofago
• Digiunostomia
• Trasposizione ovarica
• Malformazioni anorettali

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Fig. 1